Er volgt eerst een inleiding van de casus. Je begint als verpleegkundige of verzorgende aan je avonddienst in het ziekenhuis en komt bij de patiënten langs om je voor te stellen. Op een tweepersoonszaal ligt meneer Kok. Hij is 79 jaar oud en dementerend. Hij is opgenomen wegens een urineweginfectie en krijgt daarvoor 4 keer daags een gift antibiotica via het infuus.

Het medicatieoverzicht van meneer bestaat uit: 4 x daags Augmentin antibiotica via het infuus, 1 x daags sintrom zoals voorgeschreven door de trombosedienst, 3 x daags paracetamol wegens pijn bij het plassen.

Casus klinisch redeneren in het ziekenhuis

De buurvrouw van meneer Kok belt en je gaat naar de kamer. Zij belde voor de buurman, die naast het bed ligt. Je snelt je naar meneer Kok toe en merkt het volgende op. Hij is bij bewustzijn, hij heeft bloed op zijn hoofd, hij geeft geen pijn aan en maakt alweer aanstalten om op te staan.  Verder weet hij niet meer wat hij aan het doen was en waar hij nu is. Hij heeft een natte broek, waarschijnlijk van urine. Je drukt op de assistentie bel om zo vlug als mogelijk hulp te krijgen van je collega’s. Al vlug komen er 2 collega’s aansnellen. Jullie helpen meneer Kok weer in bed. Één collega haalt de bloeddrukmeter en meet de vitale functies. Een andere collega haalt een washandje om zijn hoofd schoon te maken.

Aan de hand van de 6 stappen van Marc Bakker gaan we de casuïstiek klinisch redeneren.

Stap 1: casus informatie verzamelen

Dhr. Kok is zojuist uit bed gevallen. Dat gebeurde vlak voordat de buurvrouw belde. Dat weet je uit de informatie van de buurvrouw. Het bedgordijn was dicht, dus zij weer niet waarom hij uit bed probeerde te komen.
Vitale waarden: je collega noemt de waarden. Bloeddruk: 161/83, pols 101 per minuut, temperatuur 36,8, saturatie 98%. Je ziet in de computer dat hij normaal gesproken een bloeddruk heeft van rond de 130/75 en een pols van 60-70 per minuut. De ademhaling is normaal.
Hoofdwond: je inspecteert het hoofd van de patiënt. Op zijn achterhoofd vind je een snijwondje van 3 cm doorsnede. Het lijkt een oppervlakkige wond die nu niet meer actief bloed. Je wast zijn gezicht. Omdat de wond zich aan het hoofd bevindt, beredeneer je dat hij in ieder geval met zijn hoofd ergens tegenaan gebotst is of op zijn hoofd is gevallen. Hij heeft zelf geen idee. Hij is niet verward.
Overig: je inspecteert of dhr. elders op het lichaam nog (bloederige) wonden, bulten of andere afwijkingen heeft opgelopen. Dat is niet het geval. Zijn oppervlakkige hoofdwond verzorg je volgens protocol.

Stap 2: klinische probleemstelling van de casus

Het probleem is dat dhr. gevallen is en een hoofdwond heeft. Zijn bloeddruk is verhoogd. Wat kun je verwachten?
– Wegens de val op zijn hoofd en de opgelopen hoofdwond heeft hij een verhoogd risico op een hersenbloeding. Welke risico’s dragen daar nog meer aan bij? (Antwoord: je loopt meer kans op een hersenbloeding op een oudere leeftijd en bij gebruik van bloedverdunnende medicatie). Je weet dat dhr. bloedverdunners gebruikt (sintrom).
– Dat zijn bloeddruk sterk daalt wegens eventueel overmatig bloedverlies. Dat lijkt niet in de lijn der verwachting te liggen, aangezien hij van buiten niet actief bloedt. Maar je kunt ook niet helemaal uitsluiten dat er in het lichaam van binnen iets bloedt.

Stap 3: aanvullend onderzoek bij klinisch redeneren

Is er nog meer informatie nodig voor je onderzoek? Welk risico loopt de patiënt nadat hij is gevallen? Nu je weet dat hij extra risico heeft op een hersenbloeding ten gevolge van zijn val houd je de symptomen van een hersenbloeding (oftewel beroerte) in de gaten. Dat zijn bijvoorbeeld: een verminderde spraak, een verminderde motoriek (meestal aan 1 kant van het lichaam), een scheve of afhangende mondhoek. Daarnaast gebruik je de EMV of Glasgow coma score om het bewustzijn van de patiënt te controleren. (Dit hulpmiddel wordt veel gebruikt bij patiënten met een verhoogde kans op een hersenbloeding. Een afwijkende score kan betekenen dat er sprak is van hersenletsel.) Bij verwardheid of vermoeden op een delier zou je de DOS score nog af kunnen nemen.
Wat zou nog meer een eventuele hersenbloeding kunnen bevestigen of uitsluiten? Je mag ook buiten je eigen expertise of verantwoordelijkheid denken. (Antwoord: een beeldvormend onderzoek, in dit geval een CT scan).

De bloeddruk van de patiënt is momenteel niet sterk afwijkend, maar je houdt dit graag in de gaten om een eventuele stijging of daling op tijd op te merken. Je besluit daarom om na 5 minuten nog eens de bloeddruk en de polsfrequentie te meten. Die zijn als volgt: 141/79 en een polsfrequentie van 79. Wat vind je daarvan?

Stap 4: klinisch beleid van de casus

Je belt uiteraard de arts om bovenstaand te overleggen. Tip: gebruik daarvoor de SBARR methode om snel en correct alle benodigde informatie over te dragen. Hij deelt mee dat hij direct een CT onderzoek aan zal vragen en de patiënt over een kwartier op de röntgenafdeling moet zijn, in zijn bed. Daarnaast vraagt hij je om over 5 minuten nog eenmaal zijn bloeddruk te meten. Wanneer die lager is dan zijn normale bloeddruk, moet je hem weer bellen.

Stap 5: klinisch verloop

Wat kan je verwachten wanneer je bovenstaand beleid hebt ingezet?

Risico op hersenbloeding: Uit de CT scan kan inderdaad een bloeding worden gezien in de hersenen. Er volgt dan verder beleid van de arts. Ook wanneer er geen hersenbloeding is, blijft er voldoende reden om hem in de gaten te houden. Wellicht is er sprake van een hersenschudding (contusio). In dat geval volgt er vaak een wekadvies, waarbij je de patiënt geregeld aan moet spreken/wekken om het bewustzijn te controleren. Dat moet vervolgens ook aan de nachtdienst over worden gedragen.

Pijn: dhr. kan last krijgen van pijn aan zijn hoofd. Op dit moment is paracetamol afdoende en heeft hij geen pijn. Om te pijn te blijven monitoren kun je gebruik maken van meetinstrumenten, zoals de VAS of NRS score.

Hoofdwond: de wond kan weer actief gaan bloeden, maar dat verwacht je niet, aangezien het actieve bloeden reeds was gestopt. Je noteert in het verpleegplan dat de dienstdoende verpleegkundige iedere dienst kijkt op de pleister is verzadigd. In dat geval plakt zij een nieuw exemplaar en licht zij de arts is.

Stap 6: evaluatie casus

Nu is het tijd om terug te kijken op de casus en het klinisch redeneren te evalueren. Wat is er goed gegaan en wat kon er beter? Wat heb je ervan geleerd en kun je nu meenemen voor een volgende keer? Kun je nog reflecteren op het onderwerp?

Zou je meer willen oefenen met een casus over klinisch redeneren? Je kunt op Enurse oefenen met meer casussen. Er is casuïstiek over een oudere patiënt in het ziekenhuis,  over pijn in de nachtdienst,  een casus over iemand die niet lekker is geworden in de thuiszorg of wijkverpleging situatie, de diagnose rectaal bloedverlies en een casus over een cliënt met diarree.