Nieuwsberichten

Uitgebreide casuïstiek klinisch redeneren, volledig uitgewerkt voor het casus oefenen:

Inleiding situatie:
“Mijn klinisch redeneren situatie begint tijdens de opname, toen ik een aantal dagen voor deze patiënt zorgde. Ik werkte de nachtdienst. Patiënt heeft op dit moment sinds 3 dagen een nefrostomiekatheter aan de rechter zijde. Gisteren had hij pijn aan de rechter flank. De EWS (of VSS) van dhr. was 0 en na het maken van een controle röntgenfoto, bleek de nefrostomiekatheter op de juiste plaats te zitten. De pijn nam in de loop van de dag weer af.

Tijdens de overdracht van de avonddienst verpleegkundige kreeg ik door dat de man sinds laat in de avond weer steeds meer pijn had aan de rechter flank. Ik controleerde of de nefrostomiekatheter niet geknikt zat en wellicht niet goed af zou kunnen lopen. Na overleg met de arts mocht patiënt eenmalig oxynorm snelwerkend krijgen. Dat heeft de patiënt om 22:00 uur gekregen. Mijn dienst begon om 23:00 uur. Om 1:15 uur belde patiënt met erg veel pijn aan de rechter flank. Ik belde de arts assistent om patiënt te beoordelen. De VSS bleek nog steeds 0. Patiënt vertrok zijn gezicht van de pijn en trok zich liggend op aan de papegaai om zo de pijn te verlichten. De pijn was continue en bemoeilijkte het ademhalen. Er was geen sprake van pijn op de borst of misselijkheid.

Ik ging met de arts assistent mee om te overleggen. Toen wij na 5 minuten terug kwamen, lag patiënt te slapen. De situatie hebben we zo gelaten. Na een half uur belde patiënt echter weer met ernstige pijnen. Wederom belde ik de arts assistent. Wegens de röntgenfoto waarop bleek dat de katheter goed lag en een VSS van 0, besloot de arts assistent patiënt 2,5 mg morfine subcutaan voor te schrijven. Deze diende ik doe. Patiënt nadien alleen maar slapend gezien.

De volgende avond had ik wederom nachtdienst. Tijdens de afgelopen dag heeft patiënt af en toe wat kleine pijnscheuten gehad in de rechterflank, maar dit was dragelijk voor hem. De collega van de avonddienst geeft aan dat patiënt sinds 22:00 uur weer wat lichte pijnklachten heeft aan de rechterflank. Ik neem de dienst over en patiënt belt om 0:15 uur dat pijn in de rechterflank weer toeneemt, met name bij inademen.

Ik besluit de EWS / VSS af te nemen, zodat ik dit de arts direct kon vertellen.

 

Bloeddruk 140/74 (niet afwijkend) 0
Pols 82 regulair (niet afwijkend) 0
Temperatuur 36,4 (niet afwijkend) 0
Ademhalingsfrequentie 14 (licht afwijkend) 1
Saturatie 97% (niet afwijkend) 0

 

Ik bel de arts met bovenstaande gegevens. Zij geeft aan patiënt nu eenmalig 2,5mg morfine te geven. Een uur later belt patiënt wederom met dezelfde pijnklachten. Wederom schrijft de dokter 2,5mg morfine subcutaan voor, met een tablet temazepam (kortwerkende benzodiazepine, welke slaapbevorderend en spierverslappend werkt).

Het is anderhalf uur later, half 3 in de nacht, en patiënt belt weer. De pijn is onhoudbaar. Patiënt is niet dyspnoeisch, ademt wel wat versneld (AH 18), zit in halfzittende houding in bed, geen pijn op de borst). De nefrostomiekatheter loopt ruim af van heldere urine, zonder zichtbaar bloed. Patiënt vertrekt het gezicht van de pijn. Blijft zich telkens met de rechterarm optrekken aan de bed-papegaai. Dat doet patiënt om de pijn te verlichten, aldus patiënt. De controles blijven stabiel met de eerder afgenomen EWS / VSS.

 

Bloeddruk 142/71 (niet afwijkend) 0
Pols 82 regulair (niet afwijkend) 0
Temperatuur 36,5 (niet afwijkend) 0
Ademhalingsfrequentie 18 (licht afwijkend) 1
Saturatie 97% (niet afwijkend) 0

 

Ik besluit de arts wederom te bellen, met de vraag patiënt te komen beoordelen.”

Stap 1: informatie verzamelen

Het betreft een 90 jarige man die 15 dagen geleden is opgenomen met als opnamereden Anemie en DM de NOVO.

Dhr. kwam met klachten van vermoeidheid en dyspnoe. Dhr. heeft een nefrostomiecatheter via waar hij bloed verliest. Tijdens bloedafname op de SEH had dhr. de volgende labwaarden: Hb 5,1, bloedglucose 35mmol/L , kalium 6,1. Dhr. werd hierop opgenomen, kreeg dezelfde avond nog 2 Packed Cells en een furosemide gift in verband met zijn cardiale voorgeschiedenis. Wegens zijn hoge bloedglucose werd de diabetes verpleegkundige ingeschakeld voor een consult de volgende dag. Daarnaast kreeg dhr. diezelfde avond 12 EH Insulatard toegediend. Wegens het moeizaam kunnen plassen en reeds bestaande nierproblemen (zie voorgeschiedenis) kreeg dhr. een nefrostomiekatheter in de rechter nier. Deze is tijdens de opname één maal geluxeerd en weer gerepositioneerd. Patiënt draagt nu overdag een buikband om luxatie te voorkomen.

Vraag voor jezelf: ben je bekend met alle termen? Weet je wat een nefrostomiecatheter is of ken je het medicijn Insulatard? Zo niet, werkt dit dan uit (zie tekst hieronder).

Uitgewerkte voorgeschiedenis:

1990 CABG (= Een zogenaamde bypass, of omleidingsoperatie. Wanneer er zich een vernauwing voordoet in één van de vaten, maakt de vaatchirurg een omleiding door middel van een ander stuk vat. De bloedcirculatie slaat de vernauwing zo over, maar kan toch verder gaan het lichaam in. Aan de vernauwing zelf wordt dus niets gedaan.)

2003 PTCA (= Een zogenaamde PCI (tot voor kort werd deze ingreep een PTCA genoemd) is een dotter behandeling. Dotteren is het wegnemen of ‘oprekken’ van een vernauwing in een kransslagader. Via de lies of de pols brengt de cardioloog een zeer dun slangetje in het bloedvat. Dit leidt de cardioloog naar de plek van de vernauwing. Daar wordt een zeer klein ballonnetje opgeblazen, zodat de vernauwing ‘opengedrukt’ wordt. Soms wordt er een stent achtergelaten; een soort ‘netje’ dat het bloedvat open houdt.

04-2009 collaps bij SVT, metoprolol. (= Een collaps is een wegraking of flauwvallen. De patiënt raakt dan even buiten bewustzijn. Dit kan allerlei redenen hebben (neurologisch, cardiologisch…) Bij dhr. was de oorzaak een SVT (supraventriculaire tachycardie). Supraventriculair betekent ‘boven de ventrikel’, dus dat het probleem van de stoornis boven de ventrikels (kamers van het hart) ligt. Bijvoorbeeld in de atria (boezems van het hart). In dit geval had dhr. dus een wegraking bij een stoornis van het hart, waarbij het hart te snel pompte (tachycardie). Hiervoor heeft dhr. toentertijd het medicijn metoprolol gekregen. Metoprolol verlaagt de hartslag en de bloeddruk.)

08-2009 wisselend bradycardie en tachycardie, combinatie verapamil en metoprolol. (= Dhr. had last van de ene tijd een te trage hartslag (bradycardie) en het andere moment een te snelle hartslag (tachycardie). Dhr. kreeg hiervoor naast en metoprolol ook verapamil. Verapamil verbetert de zuurstoftoevoer naar het hart.

2009 Ascal i.p.v. Sintrom vanwege recidiverend hematurie en anemie.

2009 Rectumcarcinoom waarvoor amputatie en stoma. Buikwandbreuk (= Kwaadaardig weefsel in het rectum. Hiervoor moest een deel van de darm van dhr. weggehaald worden en kreeg dhr. een stoma. Dhr. Kreeg ook een buikwandbreuk. Dat is een uitstulping van het buikvlies door een zwakke plek. Dat kun je aan de buitenkant goed zien. De patiënt heeft dan vaak letterlijk een flinke bult op zijn buik.)

07-2009 Streng ileus wv dunne darm resectie (Iedereen kan een ileus (belemmering van passage van voedsel door de darm) krijgen, maar dhr. heeft na zijn darmoperatie een mechanische ileus ontwikkelt. Er is een streng van weefsels ontstaan na de ingreep en dat heeft de darm afgekneld. Een stuk darm zou zelfs helemaal om zijn as kunnen draaien. De voedselbrij kan op deze manier niet verder in het maag-darmkanaal gaan. Bij dhr. hebben ze (een stuk van de) dunne darm weggenomen.)

06-2013 Ureterstenose links wv dubbel J, later vervangen door nefrostomie links (= De linker ureter (urineleider die loopt van de nier naar de blaas) was vernauwd (stenose). Om deze te openen en geopend te houden, werd er een dubbel-J katheter geplaatst. Een dubbel-J katheter is een slangetje met aan beide uiteinden een krul (de J vorm) die de katheter op zijn plaats houdt. Later kreeg dhr. een nefrostomie. Dat is een katheter dat via de huid in de nier wordt gebracht. Urine die in de nier wordt geproduceerd wordt zo afgevoerd via de katheter.)

1-2014 non-STEMI. (= In het geval van een non-STEMI heeft de patiënt een hartinfarct gehad. Een deel van het hart is door vernauwing van de kransslagaders niet meer voorzien van bloed en sterft zo af. In het geval van een STEMI, waarbij acuut gehandeld moet worden door middel van dotteren, is de bloedtoevoer zeer erg verminderd. In het geval van een non-STEMI is de bloedtoevoer ook verminderd, maar is de behandeling minder acuut. Wel wordt ook deze patiënt uiteraard direct opgenomen en volgen er onderzoeken (echo van het hart). )

5-2014 lap nefrectomie links (= Onder narcose is de linker nier verwijderd.)

Uitgewerkte medicatie:

Clopidogrel T

Bloedverdunner/antistollingsmedicijn. Zorgt ervoor dat het bloed minder makkelijk samenklontert. Gebruikt patiënt wegens een doorgemaakt hartinfarct en dotterprocedure. Helpt een nieuwe trombose of infarct te voorkomen.

Metoprolol. Metoprolol verlaagt de bloeddruk en hartslag en vermindert de zuurstofbehoefte van het hart. Patiënt kreeg dit medicijn voorgeschreven toen hij de eerste hartklachten kreeg (collaps bij tachycardie).

Simvastatine. Simvastatine verlaagt actief het cholesterol en vermindert aderverkalking. Een verhoogd cholesterol geeft meer kans op hart- en vaatziekten. Patiënt gebruikt dit dan ook wegens zijn cardiale voorgeschiedenis.

Oxycodon. Oxycodon is een sterke pijnstiller (morfineachtig) en werkt langdurig, tot 12 uur lang. Patiënt kreeg dit voorgeschreven in verband met heftige pijn.

Oxynorm. Oxynorm is een sterke pijnstiller (morfineachtig) en werkt snel en kort, vanaf 30 minuten tot 4-6 uur lang. Patiënt kreeg dit voorgeschreven in verband met heftige pijn.

Paracetamol. Paracetamol werkt pijnstillend en koortsverlagend. Patiënt kreeg dit voorgeschreven in verband met pijn.

 

Stap 2: klinische probleemstelling

Orgaansysteem:

Respiratoir systeem

Het respiratoir systeem van de patiënt is in dysfunctie. Alhoewel de te meten waarde ‘saturatie’ niet afwijkend is.

De ‘ademfrequentie’ van de patiënt is afwijkend; te hoog. Dit kan uiteindelijk tot uitputting van de patiënt leiden. Daarnaast ademt de patiënt oppervlakkig. De gaswisseling is daardoor niet optimaal, waardoor de patiënt minder zuurstof opneemt. De saturatie zal dalen en de patiënt neemt te weinig zuurstof op in het bloed. De patiënt zal uitgeput raken en alle weefsels zullen minder goed gaan werken.

Hoogstwaarschijnlijk ademt de patiënt nu sneller en oppervlakkiger, omdat het inademen hem pijn doet.

Vocht en elektrolytenbalans (ivm nefrostomiekatheter, is wel van belang)

Het vocht- en elektrolytenbalans systeem is in deze situatie niet in dysfunctie, maar is wel van groot belang om in de gaten te houden. Patiënt heeft een nefrostomiekatheter rechterzijds, waardoor patiënt zijn urineproductie kwijt kan. De pijnklachten in de rechterflank kan aangeven dat de nefrostomiekatheter niet goed geplaatst is. De nefrostomiekatheter is eerder tijdens de opname geluxeerd en weer gerepositioneerd. Op dit moment gingen we er vanuit dat de katheter op de goede positie moet liggen aangezien

  • Recent een röntgenfoto was gemaakt, ter bevestiging van de goede positie.
  • Urineproductie op dit moment goed afliep vanuit de nefrostomiekatheter.

Zintuigelijk systeem (pijn)

Het zintuigelijk systeem is in dysfunctie. De patiënt ervaart op dit moment zeer veel pijn. De pijn is gelinkt aan een ander systeem, een respiratoir systeem. Dat komt door de pijn het de patiënt bemoeilijkt goed door te ademen. Het aanpakken van het probleem in dit zintuiglijk systeem heeft prioriteit, zodat het respiratoir systeem niet in gevaar komt.

 

Stap 3: aanvullend onderzoek

Tijdens het contact met de arts waarbij ik de versnelde, oppervlakkige ademhaling en de pijnklachten van de patiënt aangeef, vraag ik of ik een ECG van de patiënt moet maken. Dat vraag ik zodat we dan misschien een ritmestoornis uit kunnen sluiten (wegens pijnklachten en geen goede ademhaling). De arts geeft aan geen ritmestoornis te verwachten, maar stemt wel in met het onderzoek. Het uitgevoerde ECG laat inderdaad geen afwijkingen zien.

Een ECG (ook wel ‘hartfilmpje’ genoemd laat de elektrische activiteit in het hart zien. Door middel van verschillende afleidingen (de ‘plakkers’ op de borst en ledematen) kan de arts het hart van al deze kanten beoordelen en zo een hartziekte, infarct of ritmestoornis ontdekken.

Er zou in deze situatie nogmaals gekozen kunnen worden een röntgenfoto de rechternier. Daarmee kan bevestigd of uitgesloten worden dat de nefrostomiekatheter op de juiste positie ligt. Dat is in dit geval niet gedaan, aangezien er recent (de dag ervoor) nog een foto was gemaakt. Zoals in het vorige hoofdstuk staat beschreven, is er geen reden om de foto nogmaals te maken.

Een röntgenfoto is een beeldvorming door middel van röntgenstraling. Doordat de straling makkelijker door weefsel heen dringt en wordt tegengehouden door andere materialen (bot, niet-natuurlijk materiaal zoals een katheter) kan een röntgenfoto in dit geval duidelijkheid geven over de positie van de katheter in de nier. Bij het maken van een röntgenfoto moet je bewust zijn van het feit dat er straling vrijkomt en dat is schadelijk voor de patiënt. Wanneer nodig, moet de foto gemaakt worden, maar er bewust van zijn dat schadelijk is, is belangrijk.

Houdingsverandering. De arts en ik weten niet waar we de heftige pijnklachten op kunnen duiden. We proberen samen te beredeneren waarom de patiënt overdag geen pijnklachten heeft en dit nu de tweede nacht wederom sinds de avond erger wordt. Overdag loopt de patiënt regelmatig rond en zit veel op. We besluiten de patiënt uit bed te halen en een stuk met hem te lopen. De patiënt ziet dit aanvankelijk niet zitten wegens de heftige pijn. Toch lukt het de patiënt te overtuigen en lopen we met de patiënt een eindje over de gang. Binnen tien seconden na het starten met lopen verdwijnt de pijn. We lopen ongeveer 500 meter en gaan dan zitten. Bij het gaan zitten beleeft de patiënt een stekende pijn in de rechterflank. Pijn het opstaan en lopen verdwijnt dit weer. De arts verklaart de pijn hierdoor als houdingsafhankelijk, dat erger wordt in halfzittende houding waarbij de katheter wellicht het middenrif prikkelt en zo de pijn veroorzaakt.

Stap 4: klinisch beleid

Airway

Laat geen afwijkingen zien. Patiënt is in staat goed door te ademen, mits de pijn weg is. We instrueren de patiënt nu helemaal plat in bed te gaan liggen, zodat de pijn minder zal worden. proberen goed en rustig door te ademen.

Breathing

Door instructie van de patiënt om goed en rustig door proberen te ademen, zal hopelijk de versnelde en oppervlakkige ademhaling normaliseren.

Circulation

Er is geen reden om te denken dat er een circulatieprobleem is. Om dit toch voldoende te monitoren is er afgesproken om de VSS controles volgens protocol af te nemen. De verpleegkundige moet erop bedacht zijn dat de nefrostomiekatheter wellicht niet goed in de nier ligt óf dat de katheter bijvoorbeeld geknikt is. Dat kan als gevolg hebben dat de katheter niet goed afloopt en de urine in de nier blijft zitten. Er zou daardoor stuwing ontstaan en zo de pijnklachten kunnen veroorzaken. Een goede observatie van hoeveelheid urine is erg belangrijk.

Disability

De patiënt krijgt 1 tablet snelwerkende oxynorm (zie medicatie uitleg in eerste hoofdstuk). Patiënt heeft eerder deze nacht reeds 2 giften morfine gehad. Nu bekend is dat de pijn wegzakt bij het aannemen van een andere houding, verwacht de arts dat deze pijnstilling voor nu afdoende zal zijn. De eerder gegeven morfine zal waarschijnlijk ook nog doorwerken. De arts spreekt af om te beginnen met een langwerkende pijnstiller oxycodon. Deze zal de patiënt dan voor de nacht innemen. De verpleegkundige observeert en noteert goed hoe de pijnklachten overdag zijn en let daarbij vooral op de houding van de patiënt. Aan de patiënt wordt gevraagd om zelf op tijd aan de bel te trekken wanneer de pijn toeneemt. Op die manier kan op tijd en adequaat pijnstilling worden verstrekt.

Exposure

Wanneer de pijnklachten toch blijven bestaan, zal er toch verder onderzoek plaats moeten vinden in de vorm van beeldvormend onderzoek (om te bevestigen of uit te sluiten dat de katheter goed in positie ligt).

Stap 5: klinisch verloop

Verwachting korte termijn
De verwachting is dat de pijn veroorzaakt is door de houding van de patiënt. De patiënt zat half in bed en bewoog veel en trok zich continue omhoog, door de pijn. Door de patiënt nu helemaal plat in bed te helpen en door de patiënt te hebben geinstrueerd zo rustig mogelijk te blijven liggen en door te ademen, verwacht ik dat de katheter niet meer het middenrif prikkelt.

Daarnaast zal de pijnstilling die de patiënt vannacht heeft gehad zijn werk zal gaan doen en de pijn doen verlagen.

Verwachting lange termijn

Ik verwacht dat wanneer er in de avond al wordt gestart met een langwerkende, sterke pijnstiller, de pijn niet meer in deze hoedanigheid op zal lopen.

Ook verwacht ik dat wanneer eventueel nogmaals voor beeldvormend onderzoek gaat en de katheter eventueel gerepositioneerd wordt, het middenrif niet meer geprikkeld wordt en dus geen pijnklachten meer zal geven.

Daarnaast verwacht ik dat wanneer terzijnertijd de katheter verwijderd mag worden de patiënt weer pijnvrij is.

Complicaties bij behandeling

Een complicatie van de voorgeschreven behandeling kan zijn dat de patiënt een bijwerking krijgt van de medicatie. De patiënt heeft op dit moment veel morfineachtige medicatie in het lichaam. Dat kan ervoor zorgen dat de patiënt hier suf en/of verward van raakt. Dat heeft een verhoogd valrisico tot gevolg. Daarom is het van belang om de patiënt regelmatig in de gaten te houden tijdens de eerstvolgende uren.

De patiënt gaat beginnen met een onderhoudsdosis morfineachtige medicatie (langwerkend). Een bijwerking van deze medicatie is obstipatie. Het ontlastingspatroon in de gaten houden is hier dus van belang. Bij langdurig gebruik van opiaten is een laxerend middel geadviseerd.

Stap 6: evaluatie

Nu is het tijd om terug te kijken en te evalueren. Wat is er goed gegaan en wat kon er beter? Wat heb je ervan geleerd en kun je nu meenemen voor een volgende keer? Hoe ging het casus oefenen?